위식도 역류 질환(GERD)

위식도 역류 질환(이하 GERD)

위식도 역류병(GERD)은 위 내용물이 지속적이고 규칙적으로 식도로 흘러 올라가는 증상 또는 합병증을 일으키는 상부 위식도 만성 질환 중 하나이다. 증상으로는 치아 부식, 현기증, 속쓰림, 오디노파지아, 역류성 후두염 또는 천식과 같은 식도외 증상이 있다. 장기적으로, 그리고 치료하지 않을 경우 식도염, 식도 협착, 바렛 식도 등의 합병증이 발생할 수 있다.

위험 요인에는 비만, 임신, 흡연, 열공 탈장, 특정 약물 복용이 포함된다. 질병을 유발하거나 악화시킬 수 있는 약물에는 벤조디아제핀, 칼슘 채널 차단제, 삼환형 항우울제, NSAIDs 및 특정 천식약이 포함된다. 산 역류는 위와 식도가 만나는 지점에 있는 하부 식도 괄약근의 폐쇄가 잘 되지 않기 때문이다. 간단한 조치로 개선되지 않는 사람들 사이의 진단에는 위내시경, 상부 GI 영상 시리즈, 식도 pH 모니터링 또는 식도 압력 측정이 포함될 수 있다.
 
치료 방법에는 생활 방식 변경, 약물 치료, 그리고 처음 두 가지 방법으로 개선되지 않는 사람들을 위한 수술이 포함된다. 식사 후 3시간 동안 눕지 않고 왼쪽으로 눕기, 베개나 침대 머리 높이 올리기, 체중 감량, 금연 등이 생활습관의 변화이다.
GERD 증상을 유발할 수 있는 음식에는 커피, 알코올, 초콜릿, 지방이 많은 음식, 산성 음식, 그리고 매운 음식이 포함된다.의약품에는 제산제, H2 수용체 차단제, 양성자 펌프 억제제 및 프로키네틱스가 포함된다.

서구에서는 인구의 10~20%가 GERD의 영향을 받습니다. 북미에서는 인구의 18%에서 28%가 이 병을 앓고 있을 정도로 매우 널리 퍼져 있습니다.귀찮은 증상이나 합병증이 없이 가끔식 위식도로 역류하는 경우가 더욱 흔하다. GERD의 고전적인 증상은 1925년 프리덴발트와 펠드먼이 속쓰림과 열공 탈장과의 가능한 관계에 대해 언급했을 때 처음 기술되었다. 1934년 위장병학자 애셔 윙켈스타인은 역류를 설명하고 증상의 원인을 위산으로 규정하였다.
 
징후 및 증상
 
 
 

성인 
 

성인에게서 나타나는 GERD의 가장 흔한 증상은 입안의 산성 맛, 역류 및 속쓰림이다. 덜 흔한 증상으로는 삼키는 통증,인후통, 타액 분비 증가 (워터 브래쉬라고도 함), 메스꺼움, 흉통, 기침, 이물감 등이 있다. 위산 역류는 기저 천식이 있는 사람들에게 숨가쁨, 기침 및 천명과 같은 천식 발작 증상을 유발할 수 있다.

GERD는 때때로 식도 손상을 유발합니다. 이러한 부상에는 다음 중 하나 이상이 포함될 수 있다.

역류성 식도염 - 식도 상피의 염증으로 위와 식도의 접합부 근처에 궤양을 일으킬 수 있음.

식도 협착 – 역류로 인한 염증으로 식도의 지속적인 협착

Barrett 식도 - 원위 식도의 장상피화(편평상피에서 장주상피로의 상피세포 변화)
식도 선암 - 암의 한 형태

GERD는 때때로 후두(LPR)의 손상을 유발한다. 기타 합병증에는 흡인성 폐렴이 포함될 수 있다.
 

어린이 및 아기

GERD는 유아와 어린이에게서 발견하기 어려울 수 있다. 그 이유는 아기들은 그들이 느끼는 것을 설명할 수 없고 지표를 준수해야 하기 때문이다. 증상은 일반적인 성인들의 증상과 다를 수 있다. 어린이의 GERD는 반복적인 구토, 쉽게 토하는 것, 기침, 그리고 씨근거리는 것과 같은 다른 호흡기 문제를 일으킬 수 있다. 참을 수 없는 울음, 음식의 거부, 음식을 달라고 울다가도 젖병이나 어머니의 가슴에서 입을 떼어내 다시 우는 것, 체중이 적당하게 늘지 못하거나, 입냄새가 나고, 트림을 하는 것도 흔한 일이다. 어린이는 한 가지 또는 여러 가지 증상이 있을 수 있다. GERD가 있는 모든 어린이에게 공통적인 단일 증상은 보이지 않는다.

매년 미국에서 태어나는 약 400만 명의 아기 중 최대 35%가 생후 첫 몇 달 동안 역류로 인해 어려움을 겪을 가능성이 있으며 영아의 약 90%는 첫 번째 생일이 되면 역류를 극복한다.
 

입 

입안으로의 산성 역류는 법랑질, 특히 치아의 안쪽 표면을 손상시킬 수 있다. 구강 건조, 입안의 산 또는 작열감, 구취 및 구개 발적이 발생할 수 있다. GERD의 흔하지 않은 일반적인 증상으로는 삼키기 어려움, 타액 분비 증가(워터 브래쉬), 만성 기침, 쉰 목소리, 메스꺼움 및 구토가 있다.
 

법랑질 침식의 징후는 잇몸 가장자리를 따라 온전한 법랑질과 함께 perikymata가 없는 매끄럽고 비단결 같은 윤이 나며 때로는 둔탁한 법랑질 표면의 외관이다 . 치아 구조는 일반적으로 수복 재료보다 훨씬 빨리 용해되어 마치 주변 치아 구조보다 "위에 서있는" 것처럼 보이게 하므로 수복물을 가진 사람들에게 분명하게 나타날 것이다.
 
※ 치아 수복(dental restoration, dental filling)은 충치나 외부의 충격으로 상실된 치아 구조의 기능, 상태를 회복시키기 위한 치료이다. 치아의 심미 수복(esthetic restoration)은 자연치아의 색과 조화되는 심미적인 재료를 사용해 치아를 수복함으로써 기능과 심미성을 동시에 만족시키는 수복이다.
 

바렛 식도

GERD는 장 상피증의 일종인 바렛 식도( Barrett's esophagus)로 이어질 수 있으며, 식도암 의 전조 상태가 된다. Barrett's에서 이형성증로의 진행 위험은 불확실하지만 사례의 20% 정도로 추정된다. 만성 속쓰림이 Barrett's로 진행될 위험이 있으므로 만성 속 쓰림이 있거나 만성 GERD에 대한 약물을 복용하는 사람에게는 5년마다 상부위장관내시경 EGD를 권장한다.

 
GERD의 원인 

건강한 상태와 GERD의 비교

소량의 산 역류는 건강한 사람에게도 전형적이지만(심통이 드물게, 경미한 경우와 마찬가지로), 위식도 역류는 징후와 증상이 반복적인 문제로 발전하면 위식도 역류 질환이 된다. 잦은 산 역류는 위와 식도가 만나는 지점에 있는 하부 식도 괄약근이 잘 닫히지 않기 때문이다.


GERD에 기여할 수 있는 요인

기계적 및 운동성 요인으로 인해 GERD의 가능성을 증가시키는 열공 탈장. 

비만: 증가하는 체질량 지수는 더 심각한 GERD와 관련이 있습니다. 증상성 역류 질환 환자 2,000명을 대상으로 한 대규모 연구에서 식도산 노출 변화의 13%가 체질량지수 변화에 기인하는 것으로 나타났다.

GERD와 관련이 있지만 결정적이지는 않은 요인

 

폐쇄성 수면 무호흡증

십이지장으로 담즙의 흐름을 방해할 수 있는 담석은 위산을 중화하는 능력에 영향을 줄 수 있다.


1999년에 기존 연구를 검토한 결과 평균적으로 GERD 환자의 40%가 헬리코박터균 또는 파일로리균(Helicobacter pylori )의 감염이 있는 것으로 나타났다. H. pylori 의 박멸은 산 분비의 증가로 이어질 수는 있지만, H. pylori에 감염된 GERD 환자가 감염되지 않은 GERD 환자와의 차이에 대해서 2004년에 보고된 이중맹검 연구에서는 질병 중증도의 주관적 또는 객관적 측정과 관련하여 이 두 유형의 환자 간에 임상적으로 유의미한 차이가 없음을 발견했다.

진단 

GERD의 진단은 일반적으로 전형적인 증상이 있을 때 이루어진다. 역류는 증상이 없는 사람에게서도 나타날 수 있으며 진단에는 증상 또는 합병증과 위 내용물의 역류가 모두 필요하다.

다른 검사에는 식도 위장관 십이지장 내시경(EGD)이 포함될 수 있다. 하지만 바륨을 마시는 X-레이는 진단에 사용해서는 안된다. 식도측량기는 수술 전에만 사용하는 것이 권장되므로 진단에 사용하는 것이 좋다. 보행성 식도 pH 모니터링은 PPI 후에도 호전되지 않는 사람들에게 유용할 수 있으며 Barrett 식도가 보이는 사람들에게는 필요하지 않다. H.pylori에 대한 조사는 일반적으로 필요하지 않다.

현재 GERD 진단의 주요 기준은 식도 pH 모니터링이다. 역류성 질환을 진단하는 가장 객관적인 검사이며 GERD 환자의 내과적 또는 외과적 치료에 대한 반응을 모니터링할 수 있다. GERD 진단을 위한 한 가지 방법은 양성자 펌프 억제제를 사용한 단기 치료이며 양성 진단을 암시하는 증상의 개선이 있다. 양성자 펌프 억제제를 사용한 단기 치료는 GERD를 암시하는 증상이 있는 환자의 24시간 동안의 비정상적인 pH의 모니터링 결과를 예측하는 데 도움이 될 수 있다.
 

내시경 검사

광섬유 내시경으로 위를 검사하는 내시경 검사는 사례가 전형적이고 치료에 반응하는 경우에는 일반적으로 필요하지 않다. 치료에 잘 반응하지 않거나 삼킴곤란, 빈혈, 혈변(화학적 검출),쌕쌕거림 ,체중 감소,음성 변화 등의 경보 증상이 있을 때 권장됩니다. 일부 의사들은 이형성증 또는 바렛 식도의 존재 가능성을 검사하기 위해 GERD가 장기간 지속된 환자에게 일생에 한 번 또는 5~10년에 한 번 내시경 검사를 권장한다.

위내시경 검사 중 수행된 생체검사는 다음의 결과를 보여준다.

부종 및 기저 과형성(비특이적 염증 변화)
 
림프구 염증(특이적이지 않음)

호중구성 염증(보통 역류성 또는 헬리코박터성 위염으로 인한 것)

호산구성 염증(대개 역류로 인한): 상피 내 호산구의 존재는 호산구가 충분히 많이 존재하는 경우 호산구 식도염(EE)의 진단을 시사할 수 있다. GERD의 다른 조직학적 특징이 있는 경우 원위 식도의 고배율 현미경 시야당 20개 미만의 호산구가
EE보다 GERD와 더 일치한다.

고블렛 세포의 장상형성 또는 바렛 식도
 

유두의 신장(Elongation of the papillae)

편평상피세포층의 얇아짐

이형성

암종
 
본질적으로 미란성이 아닌 역류 변화는 '비미란성 역류 질환'으로 이어진다

 

심각도 

심각도는 Johnson-DeMeester의 채점 시스템으로 기록할 수 있다 : 0 – 없음 1 – 최소 – 가끔 발생하는 에피소드 2 – 중간 정도 – 의학적 치료 방문 3 – 심각 – 일상 활동 방해

감별 진단 

진단을 내리기 전에 심장 질환과 같은 흉통의 다른 원인을 배제해야 한다. 호흡기 및 후두 징후 및 증상을 유발하는 또 다른 종류의 산성 역류는 후두인두 역류 (LPR) 또는 식도외 역류 질환 (EERD) 이라고 한다 . GERD와 달리 LPR은 속쓰림을 거의 일으키지 않으며 때때로 무증상 역류라고도 한다. GERD의 감별 진단에는 소화 불량 , 소화성 궤양 질환, 식도암 및 위암, 음식 알레르기가 포함될 수 있다.

 

치료
 
GERD 치료에는 음식 선택, 생활 습관 변화, 약물 치료 및 수술이 포함될 수 있다. 초기 치료는 종종 오메프라졸과 같은 양성자 펌프 억제제로 이루어진다. 경우에 따라, GERD 증상을 가진 사람은 처방전 없이 살 수 있는 약을 복용함으로써 그것들을 관리할 수 있다. 이것은 종종 처방약을 복용하는 것보다 더 안전하고 저렴하며 일부 지침은 비용 및 안전 문제로 인해 양성자 펌프 억제제를 사용하기 전에 H2 길항제로 증상을 치료할 것을 권장한다.

의학적 영양 요법과 생활 방식의 변화

의학적 영양요법은 역류를 방지하고 통증과 자극을 예방하며 위 분비물을 줄여 질병의 증상을 관리하는 데 필수적인 역할을 한다.

초콜릿, 민트, 고지방 음식 및 알코올과 같은 일부 음식은 하부 식도 괄약근을 이완시켜 역류 위험을 증가시키는 것으로 나타났다. 과체중 또는 비만인 경우 체중 감량을 권장하며, 취침 전 간식을 피하거나 식후 바로 눕기(식사는 취침 최소 2~3시간 전에 해야 함), 15센치 높이의 베개를 사용, 흡연을 피하고 위장에 압력을 증가시키는 꽉 끼는 옷을 피하는 것이 좋다. 향신료, 감귤류 주스, 토마토 및 청량 음료를 피하고 소량씩 자주 식사를 하고 식사 사이에 액체를 마시는 것이 도움이 될 수 있다. 설탕 섭취를 줄이고 섬유질 섭취를 늘리면 도움이 된다는 실험 결과가 있으며 적당한 운동이 GERD 환자의 증상을 호전시킬 수 있지만 격렬한 운동은 증상을 악화시킬 수 있다. 호흡 운동은 GERD 증상을 완화시킬 수 있다.
 
의약품

GERD에 사용되는 주요 약물은 양성자 펌프 억제제, H2 수용체 차단제 및 알긴산의 유무에 관계가 없는 제산제이다. 산 억제 요법의 사용은 GERD 증상에 대한 일반적인 반응이며 산억제의 과다사용은 부작용과 비용 때문에 문제가 되고 있다.

양성자 펌프 억제제

오메프라졸과 같은 양성자 펌프 억제제 (PPI)가 가장 효과적이며 라니티딘과 같은 H2 수용체 차단제가 그 뒤를 따른다. 1일 1회 PPI가 부분적으로만 효과가 있는 경우 하루에 두 번 사용할 수 있다. 식전 30분에서 1시간 전에 복용한다. PPI 간에는 큰 차이가 없다. 이러한 약물을 장기간 사용하는 경우, 가장 낮은 유효 용량을 복용해야 합니다. 또한 문제가 자주 발생하는 사람들에게서 증상이 나타날 때만 복용할 수 있다. H2 수용체 차단제는 약 40%의 개선을 가져온다.
 

제산제 

제산제에 대한 증거는 약 10%( NNT =13) 의 이점으로 약하지만 제산제와 알긴산(예: Gaviscon )의 조합은 증상을 60%(NNT=4) 개선할 수 있다. Metoclopramide (prokinetic)는 부작용에 대한 우려로 인해 단독으로 또는 다른 치료법과 함께 권장되지 않는다. prokinetic mosapride 의 이점은 미미하다.
 
다른 약품들

수크랄페이트는 H2 수용체 차단제와 유사한 효과를 가지고 있지만, 수크랄페이트는 하루에 여러 번 복용해야 하므로 사용을 제한한다. GABAB 수용체의 작용제인 바클로펜은 효과적이지만 다른 약물에 비해 더 큰 부작용 외에도 자주 투여해야 하는 유사한 문제가 있다.
 

수술 

심각한 GERD의 표준 외과적 치료법은 Nissen fundoplication이다. 이 시술에서는 위의 상부를 하부 식도 괄약근으로 감싸서 괄약근을 강화하고 위산 역류를 방지하며 열공 탈장을 복구하는 것이며 PPI로 호전되지 않는 사람에게만 권장한다. 의학적 치료에 비해 단기간에 삶의 질이 향상되지만, 양성자 펌프 억제제를 사용한 장기적인 의료관리에 비해 수술의 유익성에 불확실성이 있다. 서로 다른 안저술을 비교할 때, 부분 후안저술이 부분 전안저술보다 효과적이며 부분 후안저술이 전체 안저술보다 결과가 우수하다.
 
Esophagogastric dissociation은 때때로 GERD가 있는 신경 장애 아동을 치료하는 데 사용되는 대체 절차이다. 연구에 따르면 실패율이 낮고 재발성 역류 발생률이 낮다.
 

2012년 미국 식품의약국(FDA)은 다른 치료법에 반응하지 않는 심각한 증상을 가진 사람들을 위해 하부 식도 괄약근 주변에 수술적으로 배치된 일련의 금속 비드로 구성된 LINX라고 불리는 장치를 승인했다. GERD 증상의 개선은 니센 안저 응용 프로그램의 개선과 유사하지만, 장기 효과에 대한 데이터는 없다. 니센 안저 시술과 비교하여, 이 시술은 일반적으로 발생하는 가스 팽창 증후군과 같은 합병증이 감소하는 것을 보여주었습니다. 부작용으로는 삼키기 어려움, 가슴 통증, 구토, 메스꺼움 등이 있다. 티타늄, 스테인리스 스틸, 니켈 또는 철제 재료에 알레르기가 있거나 알레르기가 있을 수 있는 환자에게 중상을 입히거나 장치가 손상될 수 있으므로 자기 공명 영상 (MRI)에 에 노출되거나 노출될 수 있는 환자가 장치를 사용해서는 안 된다고 조언한다.
 
수술 위험이 높거나 PPI를 견디지 못하는 일부 환자는 TIF 경구절개절개법으로 알려진 최근에 개발된 무절개 절차에 적합할 수 있습니다.이 요법의 이점은 최대 6년 동안 지속될 수 있다는 것이다.
 
특수 집단 
 

임신 

GERD는 임신 중에 발생하는 일반적인 상태이지만 일반적으로 출산 후 해결된다. 증상의 중증도는 임신 기간 내내 증가하는 경향이 있다. 임신 중에는 식이 조절과 생활 방식의 변화를 시도할 수 있지만 종종 거의 효과가 없다. 시행할 수 있는 몇 가지 생활 습관 변화로는 잠자리의 머리 부분을 높이고, 규칙적인 간격으로 소량의 음식을 섭취하고, 식사와 함께 수분 섭취를 줄이고, 취침 3시간 전에는 식사를 피하고, 식사 후 눕지 않는 것 등이 있다. 이러한 변화가 효과적이지 않은 경우 칼슘 기반 제산제가 권장되며 수산화 알루미늄 및 수산화 마그네슘 기반 제산제도 안전하다. 중탄산나트륨이나 삼규산마그네슘이 함유된 제산제는 임신 중에 피해야 한다. Sucralfate는 임신 중에 연구되었으며 ranitidine 및 PPI와 마찬가지로 안전한 것으로 입증되었다.
 

아기 

아기는 더 적게, 더 자주 수유하고, 수유 중 더 자주 트림을 시키고, 수유 후 30분 동안 아기를 똑바로 세운 상태로 안고, 등을 대고 누워 있을 때 아기의 머리를 높게 유지하고, 어머니의 식단에서 우유와 콩을 제거하거나, 우유 단백질이 없는 조제 분유수유를 하면 아기가 안도감을 느낄 수 있다. 라니티딘이나 양성자 펌프 억제제와 같은 약물로 치료할 수도 있다. 그러나 양성자 펌프 억제제는 아기들에게 효과적인 것으로 밝혀지지 않았으며 안전성에 대한 증거가 부족하다. GERD가 있는 영아를 대상으로 하는 작업 치료사의 역할에는 수유 중 및 수유 후 위치 지정이 포함된다. 사용되는 방법 중 하나는 유아의 옷이나 기저귀를 갈 때 실행되는 '로그 롤 기법'이다. 영아를 눕힌 상태에서 다리를 들어 올리는 것은 산이 식도로 역류하게 되므로 권장하지 않는다. 대신, 작업 치료사는 산이 아기의 식도 위로 올라가는 것을 피하기 위해 어깨와 엉덩이가 일직선이 되도록 아이를 옆으로 굴리도록 제안할 것이다. 사용되는 또 다른 기법은 등을 대고 평평하게 눕는 대신 똑바로 세운 자세로 옆에서 아기에게 먹이는 것이다. 영아에게 사용되는 마지막 위치 지정 기법은 수유 후 20분 동안 영아를 배에 대거나 똑바로 세운 상태로 유지하는 것이다.

역학 

서양 인구에서 GERD는 인구의 약 10~20%에 영향을 미치고 0.4%에서 새로 발병하며 약 340만~680만 명의 캐나다인이 GERD를 가지고 있다. 선진국에서 GERD의 유병률은 또한 연령과 밀접한 관련이 있으며, 60~70세의 성인이 가장 일반적으로 영향을 받는다. 미국에서는 20%의 사람들이 특정 주에 증상을 경험하고 7%는 매일 증상을 경험한다. GERD와 관련하여 성별 우세를 뒷받침하는 데이터는 없다.

연혁 

더 이상 사용되지 않는 치료법은 미주신경절단술 (매우 선택적 미주신경절개술)로, 위벽에 신경을 분포시키는 미주 신경 가지를 외과적으로 제거하는 것으로 이 치료법은 대부분 약물로 대체되었다. 미주신경절단술 자체는 위 유문 괄약근의 수축을 악화시키는 경향이 있었고 위 배출이 지연되었다. 역사적으로 미주신경절단술은 이 문제를 해결하기 위해 유문 성형술 또는 위장 절개술과 결합되었다.